Patiënt worden

Inschrijfformulier

...
Loading

Patiënt worden

Persoonlijke gegevens
Mocht u geïnteresseerd zijn om patiënt bij ons te worden, dan kunt u zich inschrijven met onderstaand inschrijfformulier. Naast uw persoonlijke gegevens en adresgegevens willen wij u graag een aantal vragen stellen over uw gezondheid.

 

Verdere informatie
Wilt u voor uw eerste afspraak een legitimatiebewijs meenemen? U kunt bij ons kiezen uit verschillende betalingsmogelijkheden, voor bedragen onder de € 100,00 willen wij u vriendelijk verzoeken de betaling per PIN te voldoen.