Inschrijven

Hieronder kunt u zich aanmelden als patiënt bij Tandartspraktijk Bartoklaan.

De praktijk staat open voor patiënten uit de wijken Oog in Al en Utrecht-Centrum.
Voor overige inschrijvingen hanteren wij momenteel een korte wachtlijst. Uw inschrijving is altijd onder voorbehoud. 

Alle gemarkeerde vakken zijn verplicht (*). Voor uw inschrijving hebben wij uw Burgerservicenummer (BSN) nodig en neemt u bij uw eerste bezoek uw paspoort, rijbewijs of identiteitskaart mee.

Geslacht: *
Voornaam/voorletters: *
Achternaam: *
Geboortedatum:         *
Straatnaam: *
Huisnummer: *
Postcode: *
Plaats: *
Telefoonnummer: *
Mobiel telefoonnummer:
E-mailadres: *
BSN (Sofinummer):  *
Verzekering:  *
Polisnummer:   *
Laatste controlebezoek:     *
Andere opmerkingen: